患者基本信息

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

一、主诉

患者因“XXX（主要症状）持续X天”入院。

二、现病史

患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXX症状，表现为XXX（具体描述）。随后症状逐渐加重，伴有XXX（伴随症状），未予特殊处理。为进一步诊治，今日来我院就诊，并收入院治疗。既往无类似病史，无药物过敏史及家族遗传病史。

三、体格检查

体温：XX℃；脉搏：XX次/分；呼吸：XX次/分；血压：XX/XX mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染，无出血点，无皮疹。

头颈部：无明显异常。

胸部：心肺听诊无异常。

腹部：无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

四肢：活动自如，无畸形。

神经系统：无阳性体征。

四、初步诊断

1. XXX疾病（明确诊断）

2. XXX疾病（可能诊断）

五、诊疗计划

1. 完善相关检查：血常规、尿常规、生化全套、影像学检查（如B超、CT或MRI）。

2. 对症支持治疗：根据病情给予XXX药物治疗。

3. 密切观察病情变化：每日复查生命体征，注意患者症状改善情况。

4. 其他措施：必要时请XXX科室会诊，进一步明确诊断并调整治疗方案。

以上为本次首次病程记录内容，请上级医师审阅后指导下一步工作安排。

书写医生签名：XXX

时间：XXXX年XX月XX日

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注：以上内容仅为模板示例，实际病程记录需结合患者具体情况填写，确保真实性和准确性。