在现代医疗体系中，病历记录是诊疗过程的重要组成部分，也是医生与患者之间沟通的重要桥梁。对于口腔科而言，一份规范且详尽的病历能够帮助医生更好地了解患者的病情，并为后续治疗提供依据。以下是一份适用于口腔门诊的病历书写模板，供参考。

患者基本信息

- 姓名：__________

- 性别：男 / 女

- 年龄：____岁

- 联系方式：____________

- 就诊时间：____年____月____日____时

- 主诉：_________________________________________________________

现病史

详细描述患者本次就诊的主要症状及其发展过程，包括但不限于：

- 疼痛部位及性质（如钝痛、锐痛等）。

- 是否伴有肿胀、出血或其他异常表现。

- 症状持续时间和诱因。

既往史

简要概述患者的既往疾病史和手术史，尤其是与口腔相关的病史：

- 是否患有牙周炎、龋齿、智齿冠周炎等常见口腔疾病。

- 是否接受过拔牙、种植牙或正畸治疗。

- 近期是否服用过特殊药物（如抗生素、抗凝药等）。

口腔检查

一般情况

- 面部对称性：正常 / 不对称。

- 张口度：正常 / 受限，最大张口距离为____cm。

- 唾液分泌量：正常 / 减少。

牙齿检查

- 缺失牙齿编号及原因（如有缺失）。

- 松动牙齿位置及程度（1°、2°、3°）。

- 龋齿数量及分布情况。

- 牙龈状况：颜色、质地、出血倾向。

辅助检查

根据需要选择进行X光片、CT扫描或模型分析等辅助检查项目，并记录结果。

初步诊断

基于上述检查结果，给出初步诊断意见：

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

治疗计划

明确下一步的治疗方案，包括但不限于：

- 急诊处理措施（如止痛、消炎等）。

- 根治性治疗方案（如补牙、根管治疗、拔牙等）。

- 长期维护建议（如定期复查、口腔卫生指导）。

医生签名

医生签名：___________

日期：____年____月____日

以上模板旨在为口腔科医生提供一个清晰、简洁的病历书写框架，确保信息完整的同时便于操作。当然，在实际应用过程中，还需结合患者的具体情况进行适当调整。希望这份模板能为广大医务工作者带来便利！